Waarom de uitbreiding van Medicaid dit jaar mislukte in Mississippi en Alabama: het schot

Voor dr. Roderick Givens is de uitbreiding van Medicaid niet alleen een beleidskwestie. Hij is een radiotherapeut die in een landelijk gebied van de Mississippi Delta oefent en ziet hoe de Medicaid-dekking zijn onverzekerde patiënten dagelijks kan helpen.

“Ik kan je niet vertellen hoeveel patiënten ik zie die binnenkomen met een gevorderde ziekte, die een voltijdbaan hebben,” zei Givens. ‘Ze hebben al jaren geen arts meer gezien. Ze kunnen het niet betalen. Ze hebben geen dekking.’

Dit voorjaar heeft de wetgevende macht van Mississippi de uitbreiding overwogen, maar uiteindelijk niet aangenomen, waardoor de dekking zou zijn uitgebreid tot ongeveer 200.000 inwoners met een laag inkomen. Het is een van de tien overgebleven staten die Medicaid niet hebben uitgebreid.

Zeven van deze staten liggen in het zuiden. Naarmate meer rode staten het voorstel adopteerden, werd het ‘trommelgeluid’ van de steun, zoals een wetgever uit de zuidelijke staat het uitdrukte, luider. Maar het verzet tegen expansie is sterk politiek van aard.

Givens, tevens bestuursvoorzitter van de Mississippi State Medical Association, die de uitbreiding van Medicaid ondersteunt, zei dat Mississippi al veel eerder had moeten gebeuren, vooral omdat de federale overheid het overgrote deel ervan zal betalen – en de meeste inwoners van Mississippi steunen dit.

“Waarom vertaalt dit zich niet als het om beleid gaat?” vroeg Gegevens. Dit heet de domheid van de politiek.

Dekkingskloof

In staten die de Medicaid-uitbreiding niet hebben ingevoerd, hebben tienduizenden mensen een zogenaamde dekkingskloof, wat betekent dat ze te veel verdienen om in aanmerking te komen voor Medicaid, maar niet in aanmerking komen voor subsidies om particuliere verzekeringen te helpen betalen.

En velen kunnen de premies en andere eigen kosten voor door de werkgever gesponsorde verzekeringen niet betalen.

De mislukte uitbreiding van Mississippi zou ongeveer 74.000 mensen aan het gat toevoegen.

De dekkingskloof bestaat alleen in staten die de Medicaid-uitbreiding niet hebben doorgevoerd, die mensen tot 138% van het armoedeniveau dekt, ongeveer 20.000 dollar per jaar voor een individu. Voor staten die zijn uitgebreid, kunnen degenen die zich geen gesubsidieerde particuliere plannen kunnen veroorloven Medicaid krijgen, dat nu gezondheidszorg biedt aan ongeveer 80 miljoen Amerikanen met lage inkomens.

Givens wees Arkansas aan als een mogelijk model voor Mississippi vanwege de vergelijkbare demografische situatie van de staat en de expansie die daar al tien jaar aan de gang is. “Kijk naar wat voor hen heeft gewerkt en wat er moet worden veranderd”, zei hij. “Voor mij is het gewoon gezond verstand.”

De politiek van ‘Obamacare’

Voor het eerst stelden zowel de Senaat als het Huis van Afgevaardigden in Mississippi uitbreidingswetten voor, maar uiteindelijk, begin mei, mislukte deze poging en stierf op de laatste minuut van de zittingsperiode.

Republikeinse voorzitter van het Huis van Afgevaardigden, Jason White, die expansie steunt, erkende politieke obstakels. “Dit is de handtekeningwet van president Obama. Het heet Obamacare”, zei White. “Er is dus veel politieke dynamiek omheen die het waarschijnlijk niet van de grond heeft gekregen.”

White zei dat dit jaar anders was vanwege de toegenomen steun van het bedrijfsleven.

“Ik maakte wat grapjes over mijn mede-Republikeinen. Ik zei: kom voor het spaargeld, als je wilt, en dan kun je blijven voor redding en de goede dingen die het doet om de levens van mensen te verbeteren”, zei White. “Als je daar niet heen kunt gaan omdat het juist of medelevend is om deze mensen te helpen, ga er dan heen omdat het vanuit zakelijk perspectief zinvol is.”

In buurland Alabama heeft de politiek dit jaar ook de expansie-inspanningen gedwarsboomd. Hoewel de staatswetgever geen wetsvoorstellen voor directe uitbreiding besprak, probeerde een wetsvoorstel over casinogokken uitbreidingstaal op te nemen – een bepaling die een deel van de spelwinsten toewijst aan gezondheidszorgsystemen op het platteland.

Maar uiteindelijk werd het wetsvoorstel geschrapt en werd de financiering voor de gezondheidszorg op het platteland geschrapt.

Als Alabama de traditionele Medicaid-uitbreiding zou overnemen, zouden volgens KFF minstens 174.000 extra mensen gedekt zijn. Maar de connectie met Obamacare is een struikelblok geweest in de door de Republikeinen gedomineerde staatswetgevende macht van Alabama.

“Het partijdige karakter ervan is absoluut een probleem”, zegt Regina Wagner, hoogleraar politieke wetenschappen aan de Universiteit van Alabama. Wagner merkte op dat de meeste kiezers in Alabama de uitbreiding steunen en dat andere staten programma’s hebben aangenomen na toenemende publieke druk.

“Veel kiezers op het platteland zijn Republikeinen. En dus worden mensen in uw eigen kiesdistrict hierdoor geschaad en u gaat er niet op in”, zei Wagner. “Als de druk hoog genoeg wordt en het sentiment verandert, zal dat misschien genoeg zijn om ze te pushen.”

Controverse over werkvereisten

Het belangrijkste meningsverschil in de wetgevende macht van de staat Mississippi draait om de werkvereiste: van de ontvangers eisen dat ze aantonen dat ze in deeltijd werken of op school zitten.

White zei dat veel van zijn Republikeinse collega’s de uitbreiding van de gezondheidszorg via Medicaid zien als ‘een soort welzijnszorg, een liefdadigheidsinstelling, een soort uitgebreide regering’.

Tegenstanders van de uitbreiding van Medicaid in Alabama maken zich ook zorgen over de potentiële impact van ‘gratis gezondheidszorg’ op de beroepsbevolking.

“Als je dit federaal gesubsidieerde programma openstelt voor een paar duizend mensen, kan dit de arbeidsparticipatie zelfs schaden en hen een extra reden geven om niet naar hun werk te gaan, om thuis te blijven”, zegt Justin Bogie, senior directeur van de begroting. beleid van het Alabama Policy Institute, een onderzoeksgroep die zegt zich te willen inzetten voor een beperkte overheid.

De federale Centra voor Medicare en Medicaid Services zouden een uitbreidingsplan met werkvereisten moeten goedkeuren – iets wat de regering-Biden niet heeft gedaan.

Mississippi kwam dicht bij een compromiswet waarin een werkvereiste was opgenomen. Als een ontheffing van CMS wordt geweigerd, zal de uitbreiding niet van kracht worden en zal de staat elk jaar opnieuw een aanvraag moeten indienen, in de hoop op goedkeuring onder een toekomstig – mogelijk conservatiever – bestuur.

Dat is wat er in Georgië gebeurde. In 2020 keurde de regering-Trump een ontheffing van de werkvereiste goed als onderdeel van een beperkte uitbreidingsinspanning. CMS trok later de vrijstelling in, wat leidde tot een rechtszaak. Een federale rechter oordeelde in het voordeel van Georgië en herstelde de bepalingen inzake arbeidsvereisten.

Er zijn echter slechts 2.300 mensen ingeschreven – minder dan een half procent van de meer dan 430.000 onverzekerde volwassenen in Georgië die toegang zouden kunnen hebben als Medicaid volledig zou worden uitgebreid, aldus KFF. Het alternatieve uitbreidingsplan van de staat heeft volgens het KFF de belastingbetaler minstens 26 miljoen dollar gekost, waarbij bijna alles naar administratieve en advieskosten gaat, en niet naar medische zorg voor mensen met lage inkomens.

Lessen uit Noord-Carolina

Nu de publieke steun voor expansie in achtergebleven staten aanhoudt, kan North Carolina een glimp van toekomstige inspanningen bieden. Het is de meest recente zuidelijke staat die een traditionele Medicaid-uitbreiding heeft doorstaan. Sinds de goedkeuring vorig jaar zijn ruim 600.000 mensen in aanmerking gekomen.

“Maar het heeft nog lang geduurd”, zegt Robin Rudowitz, vice-president van KFF en directeur van Medicaid and Uninsured Programs. “Er was een gouverneur voor nodig die de uitbreiding voortdurend steunde, en de wetgevende macht kwam er uiteindelijk toe om de uitbreiding te steunen en goed te keuren.”

Rudowitz merkte op dat financiële prikkels onder de American Rescue Plan Act ook een rol speelden bij het verplaatsen van de naald in North Carolina en het debat in andere achtergebleven staten konden aanwakkeren. Maar uiteindelijk, zei hij, was de reden dat de ACA werd opgericht de sterkste motivator.

“Zonder uitbreiding zijn er meer mensen die onverzekerd zijn. Ziekenhuizen en andere aanbieders kunnen geen vergoeding krijgen omdat individuen onverzekerd zijn”, zei Rudowitz. “Dit zijn onderliggende problemen die vóór de ACA bestonden en nog steeds bestaan, vooral in staten die de uitbreiding niet hebben overgenomen.”

Dit verhaal is geproduceerd in samenwerking met Gulf States Newsroom en KFF Health News.