Belangrijke gebeurtenissen
Jamie Grierson
Voorafgaand aan de hoorzitting sprak Tamlin Boltonsenior advocaat bij Switalskis, die de families van de slachtoffers vertegenwoordigt, zei: “De families die Switalskis vertegenwoordigt, hebben onvoorstelbaar veel liefdesverdriet en ontberingen doorgemaakt. De feiten en kwesties die in dit onderzoek zullen worden onderzocht, zijn van groot belang voor elke individuele familie waarvan de baby of baby’s zijn vermoord of aangevallen door Lucy Letby.
“Hun baby’s zijn geboren, gewond en overleden in 2015 en 2016 en ze hebben al vele jaren van lijden geleden, maar dit gerechtelijk onderzoek zal de eerste keer zijn dat ze bewijs zullen horen over hoe Letby eerder maar liefst 18 baby’s pijn mocht doen. ze werd verwijderd van de neonatale afdeling van het Countess of Chester Hospital.
“De feiten en kwesties in dit onderzoek zouden ook van groot belang moeten zijn voor elk gezin dat gebruik heeft gemaakt of zal maken van de kraam-, neonatale of pediatrische diensten van de NHS, en voor het bredere publiek dat vertrouwen moet hebben in de patiëntveiligheid. Voor de families die wij vertegenwoordigen is dat vertrouwen geschonden.”
negen maanden geleden, Vrouwe Justitia Thirlwall en het gerechtelijk onderzoek gaf haar openingsverklaring vrij, die op video beschikbaar is.
Daarin zei ze:
We weten allemaal dat er de afgelopen dertig jaar veel vragen zijn gesteld over evenementen in ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Ik denk aan het geval van Beverley Allitt die in de jaren negentig baby’s vermoordde in het Grantham Hospital. Iedereen was vastbesloten dat dit niet nog een keer zou gebeuren. Het gebeurde opnieuw. Dit is volstrekt onaanvaardbaar. Ik wil weten welke aanbevelingen er in al deze onderzoeken zijn gedaan, ik wil weten of deze zijn uitgevoerd? Welk verschil maakten zij? Waar ligt de verantwoordelijkheid voor de gemaakte fouten?
Niemand kan beweren dat baby’s op neonatale afdelingen veilig en goed verzorgd moeten worden. Wat nodig is, is de praktische toepassing van dat voorstel overal. In veel eenheden zal dit diepgaande veranderingen in relaties en cultuur vereisen. Dit is misschien niet gemakkelijk te bereiken, maar het is noodzakelijk en had al veel eerder moeten gebeuren. Barrières voor verandering moeten worden geïdentificeerd als dat nog niet is gebeurd, en deze barrières moeten worden verwijderd. Waar goede praktijken bestaan, moeten deze worden gedeeld. Het tot stand brengen van de noodzakelijke veranderingen zal de medewerking en bereidheid vereisen van alle betrokkenen en verantwoordelijken voor baby’s op onze neonatale afdelingen – van de afdeling tot de vergaderruimte. Het onderzoek is afhankelijk van die samenwerking terwijl we aan deze uiterst belangrijke taak werken.
Ouders van baby’s die zijn omgekomen of gewond zijn geraakt, sommigen voor het leven, leven elke dag met de gevolgen. Naast hun zware verlies moesten ze ook jaren van onzekerheid doorstaan over de oorzaak van de doden of gewonden. En voor sommigen blijft de onzekerheid bestaan. Ze maakten me allemaal duidelijk dat ze er alles aan wilden doen om ervoor te zorgen dat niemand anders zo zou lijden als zij. Ik heb al een van hun suggesties genoemd over hoe dit kan worden bereikt. Met de hulp van het onderzoeksteam en iedereen die aan het onderzoek zal bijdragen, zal ik er alles aan doen om ervoor te zorgen dat niemand anders zo lijdt als zij. Het is onredelijk dat deze situatie zich ooit nog eens zou voordoen.
Het volledige transcript van de keynote van november 2023 vindt u hier.
Felicitatie Laurens
Er zijn verschillende oproepen geweest om het onderzoek uit te stellen of om de taakomschrijving te wijzigen. Felicity Lawrence plaatste dit in augustus voor The Guardian:
Een groep waaronder enkele vooraanstaande Britse experts op het gebied van pasgeborenen en statistiekprofessoren roept de regering op om de voorwaarden van het openbare onderzoek uit te stellen of te wijzigen, vanwege zorgen over de veroordeling van neonatale verpleegster Lucy Letby.
In een privébrief aan de ministers, ingezien door de Guardian, zeiden 24 experts dat ze zich zorgen maakten dat de beperkte voorwaarden van het onderzoek zouden kunnen voorkomen dat er lessen worden getrokken over “mogelijke sterfgevallen door ongelukken, vermoedelijk moorden” op de neonatale afdeling (CoC) van het Countess of Chester Hospital. .
Ondanks de veroordelingen en de uitspraak van het hof van beroep is er een klein maar groeiend aantal deskundigen dat zijn bezorgdheid uit over het bewijsmateriaal dat tijdens de rechtszaak wordt gepresenteerd. Verschillende mensen spraken zich uit in een artikel dat in juli door de Guardian werd gepubliceerd en uitten hun bezorgdheid over het feit dat Letby’s oordeel onzeker was.
Lees hier meer: Het onderzoek van Lucy Letby moet worden uitgesteld of gewijzigd, zeggen experts
In tegenstelling tot andere recente openbare onderzoeken, zoals de aanpak van de Covid-pandemie of het IT-schandaal bij Post Office Horizon, wordt het Thirlwall-onderzoek niet live uitgezonden voor het publiek.
Basisdeelnemers en beperkte delen van de media krijgen toegang. Tijdens een voorlopige hoorzitting voor het gerechtelijk onderzoek in mei voerden advocaten van de families van de slachtoffers aan dat de procedure live voor het publiek zou moeten worden uitgezonden, deels om “samenzweringstheorieën te bestrijden”. Echter, in een uitspraak later die maand Vrouwe Justitia Thirlwall oordeelde er tegen.
Een deel van de motivering in het vonnis was dat er tijdens de procedure een risico bestond op overtreding van rechterlijke bevelen. Tijdens de voorlopige hoorzitting heeft Rachel Langdale KCeen advocaat in het onderzoek zei dat rechterlijke bevelen die de identificatie van een bepaald aantal betrokken personen, waaronder alle baby’s, verhinderden, moesten worden gerespecteerd.
Jamie Grierson en Josh Halliday hebben deze verklaring voor de vraag:
Het Thirlwall-onderzoek werd opgezet om de gebeurtenissen in het Countess of Chester Hospital en de implicaties ervan na het proces tegen Lucy Letby en de daaropvolgende veroordelingen voor de moord op zeven baby’s en de poging tot moord op nog zeven baby’s te onderzoeken.
De drie belangrijkste gebieden die in het onderzoek aan de orde komen zijn: de ervaringen van de ouders van de slachtoffers; het gedrag van het ziekenhuispersoneel met betrekking tot Letby toen zij in het ziekenhuis werkte; en de effectiviteit van het NHS-management.
Het onderzoek wordt voorgezeten door Vrouwe Justitia Kathryn Thirlwall, een senior rechter bij het Hof van Beroep. De raadsman van het onderzoek is Rachel Langdale KC. Ze was voorheen hoofdadvocaat van een belangrijke deelnemer aan het Mid-Staffordshire NHS Foundation Public Enquiry, maar heeft ook opgetreden voor lokale autoriteiten en individuen bij onderzoeken naar de bescherming van kinderen en kinderen in de zorg.
Tot de belangrijkste deelnemers behoren de families van de kinderen die in de aanklacht worden genoemd, die zullen worden vertegenwoordigd door juridische teams. Anderen zijn onder meer het Royal College of Paediatrics and Child Health, het Department of Health and Social Care, de Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust, de Nursing and Midwifery Council, de Care Quality Commission en NHS England.
In de eerste week zullen er openingstoespraken plaatsvinden door de advocaten van het Onderzoek en wettelijke vertegenwoordigers namens de belangrijkste deelnemers.
Welkom en openingssamenvatting…
Vandaag begint in het stadhuis van Liverpool het Thirlwall-onderzoek een week van openingsverklaringen, waarin wordt onderzocht hoe de voormalige verpleegster Lucy Letby gedurende een periode van twee jaar baby’s heeft kunnen vermoorden op de neonatale afdeling van het Countess of Chester Hospital.
Letby, 34, werd veroordeeld tot vijftien levenslange gevangenisstraffen nadat hij was veroordeeld voor de moord op zeven baby’s en de poging om er nog zeven te vermoorden in twee afzonderlijke processen.
Het onderzoek, onder voorzitterschap van Vrouwe Justitia Thirlwall, zal de ervaringen van de ouders van Letby’s slachtoffers in ogenschouw nemen, het gedrag van het personeel van het ziekenhuis onderzoeken en beoordelen of er eerder vermoedens hadden moeten worden geuit, of Letby eerder had moeten worden geschorst en of de politie had moeten zijn al eerder binnengebracht.
Het onderzoek zal de bredere cultuur van de NHS onderzoeken en de effectiviteit van haar bestuurs- en managementstructuren in overweging nemen. De verwachting is dat het ongeveer vier maanden zal duren en het rapport zal volgend jaar verschijnen.
Hier geven we u updates vanaf de dag dat het onderzoek werd geopend.