De tandheelkunde loopt achter op het gebied van de adoptie van op bewijs gebaseerde zorg en is als zodanig vol van overdiagnose en overbehandeling die mogelijk meer in lijn zijn met de economische druk die gepaard gaat met het draaiende houden van een tandartspraktijk dan met patiënten die daadwerkelijk zorg nodig hebben. Dat beweert tenminste een drietal gezondheids- en tandonderzoekers uit Brazilië en het Verenigd Koninkrijk, onder leiding van epidemioloog en tandarts Paulo Nadanovski van de Universiteit van Rio de Janeiro.
In een opiniestuk dat maandag in JAMA Internal Medicine is gepubliceerd, wijzen onderzoekers erop dat veel gangbare – vrijwel onbetwiste – praktijken in de tandheelkunde niet worden ondersteund door harde gegevens. Dit omvat de typische aanbeveling dat iedereen elke zes maanden een tandheelkundige controle moet ondergaan. De onderzoekers merken op dat twee grote klinische onderzoeken geen voordeel hebben opgeleverd bij zesmaandelijkse onderzoeken vergeleken met langere intervallen van maximaal twee jaar.
In een Cochrane-review uit 2020 waarin twee klinische onderzoeken werden geëvalueerd, werd geconcludeerd dat “of volwassenen hun tandarts elke zes maanden zien of met gepersonaliseerde tussenpozen op basis van de inschatting door hun tandarts van het risico op tandziekten, geen invloed heeft op cariës, tandvleesaandoeningen of de kwaliteit van leven. 24 maanden) tussen onderzoeken mag deze uitkomsten niet negatief beïnvloeden. De Cochrane-recensenten meldden dat ze er “vertrouwen” in hadden dat er weinig of geen verschil zou zijn tussen zesmaandelijkse en op risico gebaseerde beoordelingen, en “matig zeker” dat beoordelingen over 24 maanden ook weinig of geen verschil zouden maken.
Op dezelfde manier wijzen Nadanovski en collega’s erop dat er geen bewijs is dat het voordeel van conventionele scaling- en polijstbehandelingen voor volwassenen zonder parodontitis ondersteunt. En bij kinderen worden gaatjes in de melktanden routinematig opgevuld, ondanks het feit dat uit gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken blijkt dat de pijn- en infectiecijfers vergelijkbaar zijn (ongeveer 40 procent), ongeacht of de gaatjes gevuld zijn of niet.
Wat de discrepantie tussen de gangbare praktijk en de stand van het bewijsmateriaal betreft, suggereren de onderzoekers dat economische druk, evenals de opleiding en meningen van tandartsen en de verwachtingen van patiënten – ‘die allemaal de neiging hebben om overdiagnose en interventie te bevorderen’, schrijven de onderzoekers. Dit zou grotendeels te wijten kunnen zijn aan de jaren zeventig en tachtig, toen fluoridetandpasta gemeengoed werd en de tandbederfcijfers een “enorme daling” kenden. Dit zorgde ervoor dat tandartsen een financiële behoefte hadden om nieuwe manieren te vinden om hun kantoren bemand te houden, zelfs als de tanden dat wel waren niet nodig.
En dat heeft twee problemen gecreëerd: mensen worden óf overbehandeld, óf helemaal niet behandeld, schreven de onderzoekers.
Het heersende economische model van de tandheelkunde op basis van vergoedingen creëert een omgeving van tandheelkundige overdiagnose en overbehandeling. Tegelijkertijd kunnen veel mensen zonder tandartsverzekering het zich niet veroorloven om tandheelkundige zorg uit eigen zak te betalen, waardoor een situatie ontstaat waarin mensen met een laag inkomen of die deel uitmaken van raciale of etnische minderheidsgroepen vaak ondergediagnosticeerd en onderbehandeld worden.
De onderzoekers riepen op tot meer klinische onderzoeken om de effectiviteit en voordelen van de behandeling te beoordelen en om de tandheelkundige richtlijnen dienovereenkomstig bij te werken. Vervolgens kunnen de fondsen, zo zeggen Nadanovski en collega’s, worden toegewezen aan patiënten die ze het meest nodig hebben. “Het doel is om overdiagnose en overbehandeling terug te dringen en tegelijkertijd de benodigde behandeling te vergroten”, concluderen ze.
In een lange verklaring aan Ars reageerde de American Dental Association op het standpunt en zei dat zij zich “toewijdt aan op bewijs gebaseerde tandheelkunde.” De ADA heeft evidence-based tandheelkunde gedefinieerd als een tandheelkunde die “de klinische expertise van de tandarts, de behoeften en voorkeuren van de patiënt en de meest actuele, klinisch relevante gegevens integreert. Alle drie maken deel uit van het besluitvormingsproces voor de patiëntenzorg.”
De ADA ging niet rechtstreeks in op vragen over het wankele bewijsmateriaal achter gangbare praktijken en aanbevelingen, zoals onderzoeken van zes maanden. (De ADA beveelt geen specifiek interval tussen de bezoeken aan, maar beveelt aan dat de tandarts ‘regelmatig’ wordt bezocht.) In plaats daarvan benadrukte de ADA dat ‘de relatie tussen tandarts en patiënt van cruciaal belang is’. De ADA benadrukte de ‘ethische verantwoordelijkheid van tandartsen’ en concentreerde zich op de rol van patiënten in hun zorg. Volgens de ADA moeten patiënten selectief zijn bij het vinden van een tandarts, vooraf een schatting krijgen van de kosten van tandheelkundige zorg, altijd vragen stellen en alternatieven bespreken. De vereniging verwees ook naar haar verklaring over de rechten en verantwoordelijkheden van tandheelkundige patiënten.
“Patiënten hebben altijd de mogelijkheid om alternatieve behandelplannen te bespreken, zorg te weigeren of een second opinion te vragen”, vertelde de ADA aan Ars.
“Staatstandartsen hebben lang geprobeerd het tij van onbehandelde mondziekten te keren en mensen te adviseren hun tandarts regelmatig te bezoeken voor aanbevelingen die specifiek zijn voor hun individuele behoeften, ontwikkeld in overeenstemming met het meest recente beschikbare wetenschappelijke bewijs”, stelt de ADA.