De dosis maakt het medicijn – en voor veel belangrijke geneesmiddelen op recept hangt de dosis af van het lichaamsgewicht van de patiënt. Dit is meestal geen probleem; Gewichtsveranderingen die groot genoeg zijn om de dosering aanzienlijk te beïnvloeden, treden vaak geleidelijk op, over voldoende lange perioden zodat artsen de voorschriften kunnen opmerken en aanpassen. Maar in het tijdperk van nieuwe medicijnen voor gewichtsverlies is dat misschien niet langer het geval.
In een waarschuwend verhaal dat maandag in JAMA Internal Medicine werd gepubliceerd, rapporteerden onderzoekers van de Universiteit van Colorado het geval van een man die in een periode van zes maanden bijna 30 procent van zijn lichaamsgewicht verloor met behulp van een nieuw afslankmedicijn. Vervolgens presenteerde hij zich op de afdeling spoedeisende hulp met hartkloppingen, overmatig zweten, verwarring, koorts en trillende handen. Uit tests bleek dat de man atriumfibrilleren had, een onregelmatig hartritme dat kan leiden tot hartfalen en beroerte als het niet wordt behandeld.
De 62-jarige had geen voorgeschiedenis van atriumfibrilleren, maar bij hem was eerder de diagnose obesitas, diabetes type 1 en hypothyreoïdie gesteld (een aandoening waarbij de schildklier niet voldoende schildklierhormoon aanmaakt). Vanwege hypothyreoïdie gebruikte hij levothyroxine, een synthetisch schildklierhormoon dat wordt gedoseerd op basis van het gewicht.
Zes maanden voordat hij naar de eerste hulp ging, schreef de arts de man tirzepatide (Zepbound) voor, een maagremmend polypeptide (GIP) en glucagonachtig peptide 1 (GLP-1) dubbele agonist die wordt gebruikt voor chronisch gewichtsbeheersing. Het plan was om te beginnen met een dosering van 2,5 milligram tirzepatide en deze vervolgens elke vier weken te verhogen naar 10 mg, wat de man in vier maanden bereikte en de daaropvolgende twee maanden bleef innemen. De man zou een follow-up krijgen om zijn voortgang te beoordelen, maar hij miste het.
Op het moment dat hij tirzepatide begon in te nemen, woog de man 132 kg (291 lbs) en slikte hij een dagelijkse dosis van 200 microgram levothyroxine, ongeveer 1,5 microgram/kg. Tegen het einde van zes maanden woog de man 93 kg (205 lbs). Maar hij slikte nog steeds een dosis van 200 microgram levothyroxine – nu verhoogd naar 2,15 microgram/kg.
Een gevaarlijke dosis
De artsen op de eerste hulp lieten de man een bloedtest doen op TSH, beter bekend als schildklierstimulerend hormoon of thyrotropine. TSH is omgekeerd gerelateerd aan de schildklierhormoonspiegels; Een lage TSH betekent een teveel aan schildklierhormoon, een hoge TSH betekent te weinig. Voor niet-zwangere volwassenen ligt een normaal TSH-bloedniveau tussen ongeveer 0,5 en 5,0 mIU/l. De TSH van de man was gedaald van 1,9 mIU/l voordat hij met tirzepatide begon, naar 0,001 mIU/l toen hij naar de eerste hulp ging, wat erop wijst dat hij een teveel aan schildklierhormoon heeft.
Artsen diagnosticeerden de man met “thyreotoxicose in de context van snel gewichtsverlies door tirzepatide.” De diagnose verklaarde zijn symptomen goed. Eerdere studies hebben aangetoond dat een lage TSH het risico op atriale fibrillatie verdrievoudigt.
De Colorado-onderzoekers presenteerden de zaak als een leerzaam moment: in het tijdperk van afslankmedicijnen moeten artsen de andere voorschriften van patiënten evalueren om te zien of ze moeten worden aangepast aan grote gewichtsveranderingen, aldus de onderzoekers. Veel soorten medicijnen zijn afhankelijk van op gewicht gebaseerde doseringen, waaronder insulines, anticoagulantia, anticonvulsiva, antibiotica en antischimmelmiddelen, merken de onderzoekers op.
In een begeleidend redactioneel commentaar riep een groep onderzoekers onder leiding van Tyrone Johnson van de Universiteit van Californië, San Francisco op tot “verhoogde waakzaamheid”, waarbij ze opmerkten dat de ziekte van de man voorkomen had kunnen worden. Ze plaatsen de zaak ook in de context van de huidige marktomstandigheden voor nieuwe medicijnen voor gewichtsverlies, waaronder hoge eigen kosten en een tekort aan aanbod.
Deze factoren kunnen ertoe leiden dat sommige patiënten naar de direct-to-consumer markt, bereidingsapotheken en namaakversies gaan, die allemaal op zijn zachtst gezegd ‘suboptimaal voorschrijven’ en ontoereikende klinische monitoring hebben. De zaak “benadrukt de potentiële gevaren die ten grondslag liggen aan het voorschrijven van GLP-1/GIP-receptoragonisten door onvoldoende toezicht en bevestigt de noodzaak van een sterk partnerschap tussen patiënten en hun artsen tijdens het gebruik ervan”, schrijven ze.