Hoe help je patiënten die 100 keer per jaar op de Eerste Hulp verschijnen? : schot

Larry Moore uit Camden, NJ, trotseerde alle verwachtingen: hij trok zijn leven uit een spiraal van vernietiging. De vraag is: hoe?

Meer dan twee jaar lang was Moore ziek, dakloos en dooddronken – op mondwater, eau de cologne, alles waar alcohol in zat, zegt hij. Tussen de herfst van 2014 en de zomer van 2017 werd hij zeventig keer in het ziekenhuis opgenomen.

“Vroeger was ik op de eerste hulp”, herinnert de 56-jarige zich. “Ze kenden mijn naam.” Het werd zo erg dat Moore wachtte tot de SEH-verpleegkundigen terugkwamen, zodat hij hun handdesinfectiemiddel kon pakken en het in de badkamer van het ziekenhuis kon opdrinken.

“Het is verslavend”, zegt ze.

Toen, begin 2018, klikte er iets waardoor Moore zich omdraaide. Tegenwoordig is hij al meer dan vijf jaar nuchter in zijn eigen appartement, en sinds 2020 heeft hij de Eerste Hulp nog maar een paar keer nodig gehad. Hij is actief in zijn kerk en bouwt nieuwe relaties op met zijn familie.

Moore dankt de Camden Coalition, een team van verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en zorgcoördinatoren, voor haar transformatie. De non-profitorganisatie zoekt de moeilijkste patiënten in de gezondheidszorg op – degenen wier medische en sociale problemen ervoor zorgen dat ze tientallen keren per jaar op de Eerste Hulp belanden – en wikkelt ze in een deken van medische zorg en sociale diensten. Voor Moore betekende dit dat hij een behandeling moest krijgen, een verslavingsbehandeling en – dit was voor hem van cruciaal belang – een permanente plek om te wonen.

“De Camden Coalition kwam en vond me omdat ik echt verdwaald was”, zei Moore. “Ze hebben mijn leven gered.”

Al twintig jaar lang verlangen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en staatsmedicaid-programma’s in het hele land naar een manier om op betrouwbare wijze de gezondheid van mensen als Moore te transformeren, of een pil nu het cholesterol verlaagt of een inhalator de longen zuivert. In theorie zou het voorkomen van een ziekenhuisverblijf van zo’n $10.000 per jaar voor deze dure terugkerende klanten zowel de gezondheid van marginale mensen kunnen verbeteren als grote dollars kunnen besparen.

Maar het doorbreken van deze kostbare cyclus – vooral voor patiënten wier leven wordt gecompliceerd door sociale problemen als armoede en dakloosheid – is veel moeilijker gebleken dan veel leiders in de gezondheidszorg hadden verwacht. Uit een paar invloedrijke onderzoeken die in 2020 en 2023 werden gepubliceerd, bleek bijvoorbeeld dat de baanbrekende aanpak van de coalitie om medische en sociale diensten te combineren er niet in slaagde het aantal spoedeisende hulpbezoeken of ziekenhuisopnames te verminderen. Larry Moore is de uitbijter, niet de regel.

“Het idee dat iemand honderd keer per jaar naar de eerste hulp moet, is een teken van een diepgaande disfunctie van het systeem”, zegt Jeff Brenner, een huisarts die de Camden Coalition van 2002 tot 2017 heeft opgericht en geleid. Het is duidelijk dat we het nog steeds moeilijk hebben.”

Toch zeggen Brenner en anderen in de frontlinie van de zwaarste en meest waardevolle problemen in de gezondheidszorg dat ze tegenwoordig veel meer weten over wat werkt en wat de plank misslaat. Hier zijn vier lessen die ze hebben geleerd:

Les 1: Elke patiënt heeft een op maat gemaakt, duurzaam plan nodig. Geen snelle oplossing

De Camden Coalition geloofde aanvankelijk dat slechts een paar maanden extra medische en sociale steun voldoende zouden zijn om de cyclus van dure ziekenhuisopnames te verkorten. Maar uit een onderzoek uit 2020, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, bleek dat patiënten die bijna 90 dagen hulp van de coalitie kregen, evenveel kans hadden om naar het ziekenhuis terug te keren als degenen die dat niet deden.

Dat komt omdat, zoals organisaties in de frontlinie nu beseffen, het in sommige gevallen langer duurt voordat deze allesomvattende aanpak werkt dan vroege pioniers hadden verwacht.

“Dat 80e SEH-bezoek kan het moment zijn waarop de persoon het gevoel heeft dat hij ons eindelijk kan vertrouwen en klaar is om mee te doen”, zegt Amy Boutwell, president van Collaborative Healthcare Strategies, een bedrijf dat gezondheidszorgsystemen helpt ziekenhuisopnames te verminderen. “Wij geven niet op.”

Frontlinegroepen leren ook dat ze hun diensten doelgerichter moeten maken, zegt Alison Hamblin, hoofd van het non-profit Center for Health Care Strategies, dat staatsinstellingen van Medicaid helpt nieuwe programma’s te implementeren. Organisaties beginnen hun draaiboeken zo te ontwikkelen dat mensen met ongecontroleerde schizofrenie en mensen die worstelen met verslaving een verscheidenheid aan diensten krijgen.

Larry Moore deed het bijvoorbeeld goed met een lichte aanraking van de Coalitie toen zij hem hielpen bij het veiligstellen van stabiele huisvesting. Maar andere cliënten, zoals de 41-jarige Arthur Brown, die moeite heeft om zijn diabetes type 1 onder controle te houden, hebben meer duurzame ondersteuning nodig. Enkele jaren later bezoekt Dottie Scott, gezondheidswerker van de Coalition, nog steeds artsen met Brown en herinnert haar er regelmatig aan haar medicijnen in te nemen en gezond voedsel te eten.

Aaron Truchill, senior analysedirecteur van de coalitie, vergelijkt deze verschuiving in de behandeling met de evolutie van de kankerzorg, toen onderzoekers zich realiseerden dat wat leek op één ziekte eigenlijk veel was en dat elke ziekte een andere behandeling vereiste.

“We hebben nog steeds geen behandelingen voor elke categorie patiënten”, zei Truchil. “Maar het werk dat voor ons ligt, is er.”

Les 2: Investeer meer in het sociale vangnet

Nog een kostbare waarheid die het veld heeft helpen benadrukken: het sociale vangnet van Amerika is op zijn best verschrikkelijk.

Het kernmodel van de coalitie berust op de theorie dat het navigeren van mensen naar bestaande voorzieningen zoals eerstelijnsklinieken en opvangcentra voldoende zal zijn om de gezondheid van een individu te verbeteren en tegelijkertijd de gezondheidskosten te verlagen.

In de loop der jaren hebben sommige onderzoeken dergelijke combinaties gevonden in staat zijn om te Verbetert de toegang van mensen tot medische zorg, maar slaagt er niet in hun leven voldoende te stabiliseren om hen uit het ziekenhuis te houden. Eén reden: mensen die vaak in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben diepe, urgente behoeften aan sociale diensten die vaak de lokale middelen te boven gaan.

Als resultaat van dit vroege werk, zegt Hamblin, zien staats- en federale functionarissen – en zelfs particuliere verzekeraars – nu sociale problemen zoals woningtekorten als gezondheidsproblemen en ondernemen ze stappen om deze op te lossen. Gezondheidszorggiganten als de verzekeraars UnitedHealthcare en Aetna hebben miljoenen dollars gestoken in het bouwen van betaalbare woningen, en particuliere Medicare-plannen hebben ook de sociale dienstverlening een impuls gegeven. Ondertussen reserveren sommige staten, waaronder New York en Californië, miljarden Medicaid-dollars om de sociale omstandigheden van hun leden te verbeteren, van het verwijderen van schimmel in appartementen tot het verstrekken van voedsel en het betalen van de huur van mensen.

De onderzoekers waarschuwen dat het bewijs van de gezondheidsopbrengsten van meer sociaal gerichte investeringen tot nu toe gemengd is – meer bewijs vereist meer onderzoek en er is niet één oplossing die voor elke patiënt werkt.

Sommige deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg vragen zich nog steeds af of artsen en verzekeraars het best gepositioneerd zijn om leiding te geven aan deze investeringen, of dat beleidsmakers en de sociale dienstverlening in plaats daarvan het werk moeten doen.

Les 3: De recente groei van nieuwe programma’s vereist een betere coördinatie

Deze stijging van de uitgaven heeft geleid tot een golf van nieuwe instanties om deze kleine maar complexe populatie te bedienen, wat volgens Hamblin verspilling in het systeem en verwarring bij patiënten kan veroorzaken.

“Al deze toegangsbarrières en overdrachten werken niet voor getraumatiseerde mensen”, zegt voormalig Coalitie-CEO Brenner. “Ze moeten nu nieuwe, vertrouwensrelaties opbouwen met veel verschillende groepen mensen.”

Een mogelijke oplossing is om meer diensten onder het dak van één organisatie te stroomlijnen. Die trend komt tot uiting in de landelijke groei van klinieken, Certified Community Behavioral Health Clinics genaamd, die geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en zelfs een deel van de eerstelijnszorg op één plek aanbieden.

Brenner, die nu CEO is van de Jewish Board, een grote sociale dienstorganisatie in New York City met een budget van meer dan 200 miljoen dollar per jaar, omarmt deze integratietrend. Hij zei dat zijn organisatie vier nieuwe soorten gedragsklinieken bouwt en cliënten huisvest, naast verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg.

Andere groepen, waaronder de Camden Coalition, zeggen dat het al een groot verschil kan maken als buurtzorgaanbieders met elkaar in gesprek gaan. Coalitiehoofd Kathleen Noonan schat dat de organisatie nu slechts 25% van haar tijd besteedt aan direct servicewerk en de rest aan quarterbacking, waarmee ze helpt bij het coördineren en ontwikkelen van wat zij een ‘lokaal ecosysteem’ van dienstverleners noemt.

Les 4: Denk opnieuw na over uw definitie van succes en ga door

Twintig jaar geleden was het de missie van de Camden Coalition om hun medisch complexe patiënten uit de spoedeisende hulp en ziekenhuizen te helpen – door betere gezondheidszorg te bieden tegen lagere kosten. Noonan, die de functie van CEO van de coalitie overnam van Jeff Brenner, zei dat ze vooruitgang hebben geboekt bij het bieden van betere zorg, althans op sommige gebieden – en dat is een succes. Geld besparen was lastig.

‘We hebben zeker geen snelle dollars om te sparen’, zei Noonan. ‘Wij geloven nog steeds dat er veel verspilling en consumptie is [E.R.] Het kan worden verminderd, maar het zal veel langer duren.”

Toch zien hij en anderen in zijn vakgebied een weg vooruit. Terwijl ze de juiste mix van interventies in de ‘juiste dosis’ ontwikkelen en leveren, gericht op het verbeteren van de mentale en fysieke gezondheid van hun patiënten, geloven ze dat er uiteindelijk kostenbesparingen kunnen volgen, net als bij Larry Moore.

De inzet is hoog. Tegenwoordig kosten dakloosheid en verslaving de Amerikaanse gezondheidszorg samen 20 miljard dollar per jaar, waardoor miljoenen Amerikanen er kapot van zijn. Omdat de gezondheidszorg de afgelopen twintig jaar is geëvolueerd, bestaat deze vraag niet meer of Om tegemoet te komen aan de sociale behoeften van mensen, maar Hoe Het is beter om het te doen.

Dit verhaal komt uit de Podcast Gezondheidsbeleid de afweging. Dan Gorenstein is hoofdredacteur van Tradeoff, en Leslie Walker is een senior verslaggever/producent voor de show, waar Een versie van dit verhaal verscheen als eerste. Wekelijkse nieuwsbrief van Tradeoffs Brengt meer rapporten over de Amerikaanse gezondheidszorg naar uw inbox.