Kunnen MRI-scans de screening op prostaatkanker nauwkeuriger maken?

Er is goed nieuws en slecht nieuws over de screening op prostaatkanker. Ten eerste het slechte nieuws: de meegeleverde bloedtest, die een stof meet die prostaatspecifiek antigeen (PSA) wordt genoemd, is te onnauwkeurig. Als gevolg hiervan krijgen sommige mannen kankerbehandelingen die ze niet echt nodig hadden, wat kan leiden tot incontinentie en erectiestoornissen.

Aan de andere kant zou het combineren van de PSA-test met een MRI-scan van de prostaat de screening nauwkeuriger maken, vooral als de dubbele test alleen zou worden aanbevolen voor mensen met een hoog risico op tumoren. Een groep experts, de Lancet Commission on Prostate Cancer genaamd, deed deze aanbeveling in een nieuw rapport.

Het heroverwegen van prostaatscreening is zeker nodig, maar zullen deze nieuwe voorstellen erin slagen de schade te verminderen?

Prostaatscreening is al lang controversieel. Hoewel PSA in hoge mate wordt vrijgegeven door kankerachtige prostaatcellen, wordt het ook in lagere niveaus geproduceerd door gezonde prostaatcellen.

De bloedtest werd geïntroduceerd als een manier om het succes van de kankerbehandeling te monitoren. Het werd in de jaren negentig gebruikt als screeningstest, deels als gevolg van campagnes van gezondheidsorganisaties voor mannen die iets wilden dat gelijkwaardig was aan screening op borstkanker.

Het probleem is dat de PSA zelf een onbetrouwbaar screeningsinstrument is. De niveaus kunnen tijdelijk stijgen na seks, tijdens een urineweginfectie of zelfs tijdens het fietsen. Zelfs als de groei aanhoudt, groeien de meeste prostaatkankers zo langzaam dat ze, als ze met rust gelaten worden, nooit opgemerkt zouden worden of problemen zouden veroorzaken.

Deze vragen zouden minder belangrijk zijn als het niet zo was dat behandelingen om de kanker te verwijderen – meestal een operatie of radioactieve kralen die in de tumor worden geplaatst – vaak permanente incontinentie of erectiestoornissen kunnen veroorzaken. Zelfs een biopsie om te bepalen of er kanker aanwezig is, kan tot deze problemen leiden.

Gerandomiseerde onderzoeken tonen aan dat voor elke 1.000 mannen die regelmatig een PSA-test ondergaan, er in tien jaar tijd één sterfgeval minder is als gevolg van prostaatkanker, maar drie mannen blijven achter met incontinentie en 25 met impotentie.

Deze sombere cijfers hebben ervoor gezorgd dat de gezondheidszorg in de meeste hoge-inkomenslanden, waaronder Groot-Brittannië en Australië, in een ongemakkelijk compromis terecht is gekomen. Ze sturen geen uitnodigingen voor prostaatscreening – in tegenstelling tot borst- of darmonderzoek – maar mensen die de test willen, kunnen deze krijgen als de risico’s worden uitgelegd.

Het resultaat is dat PSA-tests meer worden afgenomen door mannen met een hoger inkomen en minder door mannen met een lager inkomen of zwarte mannen, aldus een nieuw rapport. Dit is jammer omdat mannen van Afrikaanse afkomst twee keer zoveel kans hebben om prostaatkanker te ontwikkelen als mannen van Europese afkomst.

De auteurs van het rapport zeggen dat gezondheidszorgsystemen een meer geavanceerde vorm van screening moeten gebruiken, die zowel een PSA-test als een MRI-scan omvat. Met de scan kunnen artsen de grootte van de prostaat beoordelen en eventuele verdachte gebieden opsporen die op kanker kunnen duiden.

In sommige landen, waaronder Groot-Brittannië, gebeurt er al iets dat in de buurt komt van deze dubbele aanpak, aangezien de volgende stap voor iedereen met een hoog PSA-niveau een MRI-scan is. Dit betekent dat degenen wier scanresultaten bemoedigend zijn, een meer invasieve biopsie kunnen vermijden. “Het verlicht het probleem van overdiagnose aanzienlijk”, zegt Nicholas James van het Institute of Cancer Research in Londen, een van de auteurs van het rapport.

Maar misschien is het zelfs nog beter om de PSA-test te combineren met een MRI-scan voordat de resultaten bekend zijn, om te voorkomen dat mannen ten onrechte te horen krijgen dat ze mogelijk kanker hebben, zegt James.

Het panel zegt dat gezondheidsdiensten formele screeningcampagnes moeten starten met behulp van deze gecombineerde methode, maar zich moeten richten op de drie groepen waarvan bekend is dat ze een hoger risico lopen. Dit zijn: zwarte mannen, iedereen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker en mannen met mutaties in een van deze ziekten BRCA genen, die ook geassocieerd zijn met borstkanker.

Dit zou de huidige situatie vermijden waarin mannen met een lager risico aantoonbaar te veel PSA-tests ondergaan, terwijl mannen met een hoger risico minder of helemaal geen PSA-tests krijgen.

Deze suggesties stemmen zeker tot nadenken, maar het valt nog te bezien of ze de eetlust van mensen voor prostaatscreening zullen beteugelen. Sommige Amerikaanse artsen gaan al verder dan de huidige aanbevelingen en voeren PSA-tests uit op bloed dat is afgenomen voor de jaarlijkse gezondheidsonderzoeken van mannen, zonder dit zelfs maar met de betrokken personen te bespreken, zegt David Ropeik, een Amerikaanse auteur die onlangs een boek schreef met de titel Behandeling van kankerfobie.

De komst van PSA-testen kan lijken op het openen van de doos van Pandora, zegt James – maar met de voorgestelde nieuwe aanpak zal waarschijnlijk op zijn minst een deel van de schade worden verminderd.